Inschrijfformulier Loop Clinic

Hierbij geef ik mij op als deelnemer aan de loopclinic

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Officiële voorletters*
Straat + huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
Emailadres*
Geboortedatum*
Geslacht*	man vrouw
Lidmaatschap*	Clinic
Eventuele bijzonderheden:
Bankrekeningnummer. (IBAN):
	Ja, ik machtig Loopgroep Zuidhorn voor automatische incasso. Nee, ik machtig Loopgroep Zuidhorn niet voor automatische incasso en betaal hiervoor per jaar € 7,50 administratie kosten.

We vinden jouw privacy belangrijk en willen transparantie bieden over de gegevens die we verzamelen. Op de website staat daarom de Privacyverklaring die wij hebben opgesteld.

---

Hoewel onze trainers zo zorgvuldig mogelijk te werk gaan, geschiedt deelname aan de trainingen uiteraard geheel op eigen risico.