Inschrijfformulier

Hierbij meld ik mij aan voor de clinic van de Loopgroep Zuidhorn

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Officiële voorletters*
Straat + huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
Emailadres*
Geboortedatum*
	Om deel te nemen moet je 18 jaar of ouder zijn.
Geslacht*	man vrouw
Lidmaatschap	ja, ik ben lid van de Loopgroep-Zuidhorn
Eventuele bijzonderheden:
	Kosten: € 30,-. Te betalen voor 15 juni op rekening NL18RABO0318226855 tnv Loopgroep Zuidhorn ovv clinic 2018.

---

NB Hoewel onze trainers zo zorgvuldig mogelijk te werk gaan, geschiedt deelname aan de trainingen uiteraard geheel op eigen risico.