Inschrijfformulier

Hierbij meld ik mij aan voor de clinic van de Loopgroep Zuidhorn

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Officiële voorletters*
Straat + huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
Emailadres*
Geboortedatum*
	Om deel te nemen moet je 12 jaar of ouder zijn.
Geslacht*	man vrouw
Lidmaatschap	ja, ik ben lid van de Loopgroep-Zuidhorn
Eventuele bijzonderheden:
(Post)bankrek.nr.:
	Ik machtig hierbij de Loopgroep Zuidhorn om eenmalig de inschrijfkosten á € 30,00 van mijn rekening af te schijven. Bij gelijktijdige inschrijving van meerdere gezinsleden zullen deze inschrijfkosten á € 10,00 per gezinslid mee afgeschreven worden. Als je achteraf niet akkoord gaat met de afschrijving kun je binnen 30 dagen je bank opdracht geven het bedrag te laten terugboeken.

NB Hoewel onze trainers zo zorgvuldig mogelijk te werk gaan, geschiedt deelname aan de trainingen uiteraard geheel op eigen risico.

voor het laatst gewijzigd op 2012-02-18 12:08:36